Cette douleur au sternum qui révèle une forme d’arthrite
Mis à jour: Avr. 20, 2021
Tout a commencé par des douleurs dans la cage thoracique et au sternum. Une recherche approfondie a fini par révéler une forme d’arthrite.
La patiente: Amber*, 27 ans, enseignante d’anglais langue seconde
Les symptômes: mal de dos, douleurs à la poitrine, suées nocturnes
Le médecin: Dr Umesh Sharma, interniste à la clinique Mayo de Phoenix
*Les détails biographiques ont été modifiés.
Amber* aime l’aventure et adore voyager, mais la COVID-19 l’a contrainte à reporter tout projet. Elle a donc passé le plus clair de l’été dernier chez elle à Phoenix, en Arizona, avec deux chatons pour toute compagnie. Au début juillet, elle ressent des douleurs dans le bas du dos; elle y voit une récidive d’un problème chronique qu’elle a eu des années auparavant. Peu après, elle éprouve d’autres douleurs: le devant de sa cage thoracique élance dès qu’elle fait un mouvement; elle a aussi des suées nocturnes qui la réveillent trempée en pleine nuit. Elle les attribue d’abord au climat de l’Arizona, mais les semaines passent, et son état empire.
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Une boule sur le sternum
En août, Amber découvre une boule dure et gonflée dans le haut de son sternum. Elle en parle à des amis médecins; leurs réponses évasives lui font comprendre que «ça pourrait être grave». Craignant une tumeur, elle consulte son médecin. Une radiographie de la poitrine révèle des signes d’inflammation dans le sternum, et l’analyse sanguine, un niveau élevé de marqueurs inflammatoires. Ces résultats pourraient être causés par une blessure ou une infection, mais aussi par le cancer qu’Amber redoute. Son médecin fait faire une IRM pour essayer d’y voir plus clair.
Amber doit attendre deux semaines pour passer cet examen. Simplement respirer la fait souffrir, et elle peine à exécuter les tâches les plus simples. «Me pencher pour lacer mes chaussures provoquait des élancements à la poitrine et au dos, se rappelle-t-elle. Je ne pouvais plus bouger.»
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Une tumeur maligne?
Elle se prépare mentalement à apprendre qu’elle a une tumeur maligne, mais l’IRM révèle plutôt que quelque chose, sans doute une bactérie, gruge l’os dans une articulation du sternum. Amber risque de faire une sepsie, réaction potentiellement fatale à une infection bactérienne non traitée.
«Mon grand-père est mort d’une sepsie, alors je savais que c’était dangereux», dit-elle. Son médecin lui conseille d’aller aux urgences de la clinique Mayo locale pour obtenir une perfusion d’antibiotiques et une biopsie osseuse qui confirmera le diagnostic.
Après avoir étudié une autre image prise par tomodensitographie, le Dr Umesh Sharma s’attend à une infection grave au sternum, mais l’examen de la patiente ébranle sa certitude. «Normalement, explique l’interniste, le site d’une infection articulaire ou cutanée est rouge, chaud, enflé et douloureux. «Dans ce cas-ci, la douleur était présente, mais pas la rougeur ni la chaleur, se rappelle le médecin. Nous nous sommes demandé si quelque chose nous avait échappé.» Assurez-vous de connaître ces choses avant de prendre des suppléments contre les douleurs articulaires.
Une biopsie pour en avoir le coeur net
Le Dr Sharma hésite à prescrire un traitement contre une infection dont il n’est pas tout à fait sûr. Une biopsie exige le prélèvement d’un échantillon du tissu infecté à l’aide d’une aiguille pour identifier la bactérie responsable. Et la perfusion d’antibiotiques peut durer de six à huit semaines. Le médecin consulte les orthopédistes de la clinique Mayo. D’après eux, la boule est assez proche de la surface pour que la biopsie puisse être effectuée en radiologie interventionnelle, technique consistant à opérer en s’appuyant sur des images du champ d’intervention.
Être le sujet d’un mystère diagnostique énerve Amber, mais elle apprécie la franchise de son médecin. «Être tenue au courant me calmait, dit-elle. Le Dr Sharma voulait que je sache ce qui se passait.»
Le radiologue qui réexamine l’IRM et le tomodensitogramme remarque des bizarreries. La destruction osseuse ne suit pas le modèle typique d’une infection – certaines zones semblent épaissies – et il n’y a aucune lésion cutanée pouvant avoir servi de porte d’entrée à une bactérie. Le site affecté est en soi un indice: il est classique chez les victimes d’une maladie rare, le syndrome SAPHO (abréviation de synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite), qui cause souvent une inflammation chronique et de la douleur dans la poitrine. Mais d’ordinaire, il ne s’aggrave pas si rapidement.
D’autres tests
Après avoir entendu l’hypothèse du radiologue, le Dr Sharma reporte la biopsie et fait des tests pour tenter de dépister entre autres une infection fongique, un cancer, même la tuberculose. Il lui semble très probable que le syndrome SAPHO soit en cause, mais il ne veut pas refaire l’erreur de se concentrer sur un diagnostic. Il s’adresse au service de rhumatologie pour obtenir une perspective différente. On lui suggère de prendre des images d’autres os. Si Amber souffre d’un trouble inflammatoire comme le syndrome SAPHO, cela se verra sans doute ailleurs dans son corps.
Une forme d’arthrite?
Ces nouvelles images changent la donne. Il y a aussi de l’inflammation et de la nécrose osseuse dans les articulations sacro-iliaques, entre le bassin et la base de la colonne vertébrale. C’est la preuve qu’il ne s’agit pas d’une infection locale.
Le site de ces nécroses osseuses donne même à penser qu’il s’agit d’une tout autre maladie: la spondylarthrite ankylosante (SA), une forme d’arthrite qui soude et raidit les articulations. Elle attaque la zone sacro-iliaque, mais peut aussi toucher le sternum. Le diagnostic est rarement fait avant le début de l’âge adulte, peut-être parce qu’on ne prend pas au sérieux les douleurs lombaires qui en sont le premier symptôme. La cause de la SA n’est pas bien comprise, mais un gène précis semble impliqué. Sans traitement, elle réduit la mobilité de façon permanente.
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Inflammation et nécrose
Environ une personne sur mille souffre de SA à l’échelle mondiale, une proportion supérieure à celle du syndrome SAPHO, mais comme on n’a étudié que le thorax d’Amber au départ, cette hypothèse n’a jamais été considérée. «La vue est toujours parfaite en rétrospective, quand on a toute l’information», conclut le Dr Sharma.
Il prescrit le test génétique relatif au SA. Amber quitte l’hôpital quelques jours plus tard. Deux semaines après, elle a le résultat: positif. Depuis, Amber prend un médicament qui ralentit la maladie. Elle ne guérira jamais, mais pourra sans doute mener une vie normale tant qu’elle poursuivra ce traitement et fera de la physiothérapie.
Spondylarthrite ankylosante
Ce diagnostic a changé la façon dont elle voit la vie, confie-t-elle. «Je savoure chaque instant, je suis plus attentive, je ne tiens rien pour acquis.» Elle est heureuse de n’avoir pas subi les désagréments d’une biopsie et des semaines de traitement inutile. «Nous aurions pu nous engager sur une voie de garage en ignorant les effets nocifs que cela aurait pu avoir.» Apprenez-en plus sur la spondylarthrite ankylosante, cette forme d’arthrite qui touche des millions de Nord-Américains.
